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医保政策
基本医疗保险常见问题解答
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一、基本医疗保险相关问题
1、医疗保险门、急诊医药费报销起付线在职职工是1800元，退休人员是1300元，请问起付线如何计算？
答：起付线的金额是指发生费用的总金额-自费金额-自负二金额-诊疗费后的医保内金额累计达到1800元或者1300元。
2、在职职工一年内在两个或两个以上单位发生的医疗费用，如何报销？
答：原单位做减员以前在原单位申报医疗费用，减员后到下家接收单位报销。
3、请问医保报销审批表上的自付一、自付二是什么意思？
答：自负一等于起付线+个人负担的比例（在职50%，70岁以下15%，70岁以上10%）；自负二等于医保内药品个人负担（10%或50%）+医保内治疗检查个人负担（8%）+材料个人负担（50%）
4、单位员工去定点医疗机构体检，能报销吗？
答：不能报销。根据京医保发[2003]11号文件规定，体检费属于自费项目。如一般健康检查、中小学入学、幼儿入托、中招、高校、应征入伍、出国体检、婚前体格检查等。
5、参保人员因患心脏及血管先天性疾病发生的费用是否可以支付？
答：参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的，其符合医疗保险规定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围。
6、什么叫定额付费？定点医疗机构需要注意的事项是什么？
答：定额付费是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准为支付额，如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。
在实行定额付费过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。
7、《药品目录》中对部分药品明确基本医疗保险报销规定，标有“适”“限”的药品医保如何报销？
答：①对标有“适”字的药品必须在此适应症（或病种）范围内使用；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入医疗保险基金支付范围。
②对标有限制医院级别及专科医院使用的药品，在所限制的范围以外使用的，不列入医疗保险基金支付范围。
③对报销限制内容中标有“限门诊使用”的药品，仅限门诊使用，所发生费用由个人账户和门（急）诊大额医疗费用互助资金支付。
④凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求办理。
⑤对《药品目录》中标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限定支付范围限制。对未标有“限工伤保险”的药品，工伤保险参保人员使用时仅受第（二）款适应症（或病种）限制。
8、基本医疗保险对物理、康复治疗的费用如何支付？
答：①参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后六个月内的物理、康复治疗费用；因其他疾病进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后三个月内物理、康复治疗费用。参保人员手术后进行物理、康复治疗的，上述时限自手术后开始计算。
②物理及康复治疗项目计量单位“部位”的概念为：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝关节为界划分部位，躯干划分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。
二、新型农村合作医疗相关问题
1、参加新型农村合作医疗人员的报销比例是多少？
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人员类别
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起付线
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住院
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封顶线
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18岁以下
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650
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70%
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17万
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18岁以上
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3000
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5万以下60%
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17万
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5万以上70%
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非定点50%
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2、哪些定点医院试行“零起付”补偿政策？
答：参加新型农村合作医疗人员在本区定点一级医院（社区卫生服务中心）发生的住院费用，不设置“起付线”，直接按比例予以补偿。
三、生育保险相关问题
1、计划生育手术的住院费用在哪些情况下按项目付费？
答：①输卵管、输精管复通手术的医疗费
②宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。
2、生育保险待遇包括什么？
答：按照目前国家规定生育保险待遇包括三方面内容：一是生育津贴；二是生育医疗费用；三是计划生育手术医疗费用
3、哪些情况下分娩当次的医疗费用按项目付费：
答：①重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）；
②重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）;
③产科出血（出血大于1000ml）；
④心脏疾病伴心能不全；
⑤高血压疾病伴先兆子痫、子痫‘
⑥糖尿病需要胰岛素治疗；
⑦急性脂肪肝；
⑧甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。
四、新政策相关问题
1、非北京生源大学生是否可以参加本市学生儿童大病医疗保险？
答：可以。
2、非北京生源大学生参保人指哪些人？
答：参保人员为在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生。
3、非北京生源大="MsoNormal">答：筹资标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元，高校注册地所在区县财政补助50元。
4、非北京生源大学生参加本市学生儿童大病医疗保险政策执行时间？
答：自2009年9月1日执行。